Medicina al Día (Edición 95)

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Neumonía eosinofílica pulmonar: simple, aguda, crónica.

Edición ENCONTEXTO 

Fuente: enfermedadesrespiratorias merckmanuals – pneumowiki

La neumonía eosinofílica es un grupo de enfermedades en las que existe un número de eosinófilos, superior a lo normal, en los pulmones y la sangre. Los eosinófilos son una de las células blancas de la sangre y se clasifican como un granulocito. Ellos son parte del sistema inmunológico no específico y participan en las reacciones inflamatorias. Los eosinófilos contienen moléculas catiónicas que son útiles para la destrucción de agentes infecciosos, parásitos, especialmente los gusanos.

 

Eosinofilia pulmonar simple

También llamada síndrome de infiltrados pulmonares con eosinofilia, es la inflamación de los pulmones, a raíz de un incremento de la cantidad de eosinófilos. Puede ser más común de lo que se cree.

Los eosinófilos participan en la respuesta inmunitaria del pulmón. La cantidad de eosinófilos aumenta en muchas reacciones alérgicas e inflamatorias, incluida el asma que, con frecuencia, acompañan a ciertos tipos de neumonía eosinófila. Ésta se diferencia de las neumonías típicas en el hecho de que nada hace pensar que los pequeños sacos aéreos de los pulmones (alvéolos), estén infectados por bacterias, virus u hongos. Sin embargo, los alvéolos y, a menudo, las vías respiratorias, se llenan de eosinófilos. Incluso las paredes de los vasos sanguíneos pueden ser invadidas por eosinófilos, y un acúmulo de secreciones, como el moco, puede taponar las ya estrechas vías respiratorias, si se desarrolla el asma.

No se sabe el motivo por el cual los eosinófilos se acumulan en los pulmones, pero puede tratarse de un tipo de reacción alérgica. En muchos casos no es posible identificar la sustancia causante de la reacción alérgica. Sin embargo, hay algunas causas conocidas de la neumonía eosinofílica, incluyendo:

1.- El humo de los cigarrillos

2.- Ciertos fármacos, como: penicilina, ácido aminosalicílico, una sulfonamida o un AINE

3.- Vapores químicos: por ejemplo, cocaína o níquel, inhalado como vapor.

4.- Hongos, mayoritariamente, Aspergillus fumigatus o Pneumocystis jirovecii; 

5.- Parásitos, en especial, parásitos intestinales, incluidos los nemátodos.

6.- Enfermedades; por ejemplo, granulomatosis eosinófila con poliangitis, anteriormente, síndrome de Churg-Strauss.

 

Los síntomas pueden ser leves o, potencialmente, mortales, y también pueden ser agudos o crónicos.

La neumonía eosinofílica aguda progresa con rapidez. Puede causar fiebre, falta de aliento, dolor torácico, que empeora con la respiración profunda. Tos y una sensación general de enfermedad. Los niveles de oxígeno en sangre pueden reducirse de forma drástica, y puede evolucionar -en cuestión de horas o pocos días-, hacia una insuficiencia respiratoria aguda, si no se trata de inmediato.

El síndrome de Löffler, que suele ir aparejado a la infestación por una de las varias especies de gusanos nemátodos, denominada filaria, puede provocar síntomas respiratorios leves e, incluso, no provocar ningún síntoma. La persona puede tener tos, sibilancias y dificultad para respirar, pero, en general, se restablece con rapidez.

La neumonía eosinófila crónica (NEC)

Christoforidis y Molnar identificaron los primeros pacientes con neumonía eosinófila crónica, en 1960. Evoluciona, lentamente, durante días o semanas; es un trastorno distinto, que puede también volverse grave. Suele remitir y reaparecer por sí solo, y puede empeorar de forma gradual a lo largo de semanas o de meses. Si la afección no se trata, puede producirse un ahogo potencialmente mortal.

La NEC es una enfermedad rara, aunque su prevalencia exacta es desconocida. Según diferentes registros de enfermedades pulmonares intersticiales, la NEC podría contribuir al 0 al 2.5% de los casos. Puede afectar a cualquier grupo de edad, aunque su incidencia máxima es en la quinta década de la vida. Es extremadamente rara en la infancia. Es más frecuente en mujeres, con una relación 2:1. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen asma y enfermedad atópica preexistentes. Mientras en la neumonía eosinófila aguda (NEA) los pacientes suelen tener antecedentes de tabaquismo, sólo un pequeño porcentaje de pacientes con NEC los tienen, lo que plantea la posibilidad de que se trate de un factor protector. Recientemente se ha publicado que la radioterapia en el tratamiento de la neoplasia de mama, podría desencadenar una NEC.

 

Manifestaciones clínicas

Los síntomas más comunes son: tos (93%), disnea (92%), fiebre (77%) y pérdida de peso (75%). También puede haber síntomas más raros, como: hemoptisis, dolor torácico, artralgias y mialgias. La exploración física es, en la mayoría de las ocasiones, inespecífica, con algunas sibilancias y/o estertores en la auscultación respiratoria. La historia natural de la enfermedad está bien establecida. La mayoría de los casos siguen un curso insidioso, con una media de 7 meses de evolución, antes de llegar al diagnóstico y recibir el tratamiento adecuado. La remisión espontánea de la enfermedad se ha observado en menos de un 10% de los casos.

 

Etiopatogenia

La NEC es una enfermedad de etiología desconocida; tampoco se tiene una evidencia clara de la causa de la eosinofilia en este trastorno. La eosinofilia puede acompañar cualquiera de los cuatro tipos de reacciones inmunológicas; sin embargo, parece que la reacción mediada por células, podría ser la que estaría implicada en la NEC, en base a la liberación -por parte de los linfocitos-, de substancias estimuladoras de los eosinófilos y factores quimiotácticos. El eosinófilo parece tener un papel crucial en la patogénesis de la enfermedad, a juzgar por ser el tipo celular predominante en el tejido, por existir un aumento del número de eosinófilos en sangre en la fase activa de la enfermedad y por la rápida desaparición de la eosinofilia, que se produce con el tratamiento con corticosteroides.

Entre las substancias presentes en los gránulos de los eosinófilos que podrían causar daño pulmonar, se encuentran las hidrolasas, mieloperoxidasas, prostaglandinas y tromboplastinas.

La causa de la degranulación de los eosinófilos, tampoco está clara, pero parece probable que se deba de nuevo a algún tipo de mecanismo inmunológico. Los eosinófilos también producen substancias pirógenas, que explicarían el estado febril que presentan los pacientes con NEC. La impecable respuesta al tratamiento con esteroides, podría estar causada por el efecto eosinopénico y de estabilización de la membrana celular, previniendo la degranulación que tienen estos fármacos.

Pruebas de laboratorio

El porcentaje de eosinófilos sanguíneos y el recuento absoluto de eosinófilos es elevado en más del 90% de los pacientes. La velocidad de sedimentación globular está aumentada en la mayoría de los casos. El valor de IgE es alto en el 50-75% de los pacientes, pero con cifras inferiores a 2000kUI/l; los valores más altos deben plantear la posibilidad de Aspergilosis broncopulmonar alérgica, ABPA.

 

Función pulmonar

Las pruebas de función pulmonar pueden mostrar una variedad de hallazgos. La espirometría forzada y los volúmenes pulmonares son normales en 1/3 de los pacientes; muestran una obstrucción en 1/3 y restricción en el 1/3 restante. La capacidad de difusión es baja en la mitad de los pacientes. Las alteraciones que pueden haber suelen ser reversibles con el tratamiento con corticoesteroides, aunque hay estudios que han mostrado por biopsia abiertapresencia de bronquiolitis obliterante, lo que hace pensar en que podría quedar una alteración residual irreversible, a nivel de la pequeña vía aérea. En la mayoría de los pacientes, podemos encontrar hipoxemia o un aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno.

Características radiográficas

En los casos típicos se observan opacidades periféricas, lo que se conoce como “negativo fotográfico del edema agudo de pulmón”, que suele predominar a nivel de los lóbulos superiores. Sin embargo, este hallazgo puede verse sólo en un 50% de los pacientes. Los hallazgos por tomografía computarizada (TC) reflejan los de la radiografía de tórax convencional, en forma de áreas de consolidación periférica, opacidades en vidrio deslustrado y opacidades reticulares. La panalización y las bronquiectasias por tracción no son manifestaciones típicas aunque se pueden observar en algunos casos. El aspecto de la TC también puede imitar la bronquiolitis obliterante-neumonía organizada. En ocasiones, las opacidades pueden ser focales o unilaterales. Los derrames pleurales son infrecuentes, pero han sido descritos como un hallazgo radiográfico primario.

 

Lavado broncoalveolar (BAL)

Es muy útil para el diagnóstico, especialmente en los casos en los que no existe una eosinofilia periférica. Los resultados del BAL son característicos, encontrando en todos los pacientes, un aumento aislado del porcentaje de eosinófilos, con valor medio del 58%. En contraste, los porcentajes de linfocitos y neutrófilos suelen permanecer normales o aumentar poco. Los macrófagos pueden contener gránulos eosinófilos ingeridos.

 

Anatomía patológica

Aunque la biopsia pulmonar no suele ser necesaria, a veces se realiza cuando el diagnóstico no está claro por los datos clínicos. Los hallazgos principales consisten en infiltración de los tabiques interalveolares y los espacios alveolares por eosinófilos; y, a veces, la formación de microabscesos eosinófilos intraalveolares. Los macrófagos y los neutrófilos alveolares pueden contener gránulos eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden (poco frecuentes).

Los granulomas bien formados son infrecuentes, aunque se han descrito en casos aislados; su presencia debe sugerir la posibilidad de Churg-Strauss. En algunos pacientes, se observan áreas focales de bronquiolitis obliterante, sobre todo, en aquéllos con neumonía eosinófila de larga evolución. Las arterias de calibre pequeño y medio, exhiben con frecuencia infiltración por eosinófilos, en los casos típicos de una forma segmentaria. Sin embargo, no existe vasculitis verdadera. La fibrosis, aunque infrecuente, se observa -sobre todo-, en pacientes con enfermedad de larga evolución.

Puesto que algunos pacientes sufren de asma concurrente, se pueden observar hiperplasia de la musculatura lisa, cristales de Charcot-Layden y eosinófilos en el moco.

Después del tratamiento esteroideo, los eosinófilos pulmonares desaparecen con rapidez, y los hallazgos anatomopatológicos principales pueden ser una fibrosis septal leve y la bronquiolitis obliterante. En esa situación, el único índice del diagnóstico real, puede consistir en la presencia de restos de los gránulos eosinófilos fagocitados por los macrófagos.

 

Tratamiento

Aunque se ha comunicado la resolución espontánea en menso del 10% de los casos, los corticoesteroides son la clave del tratamiento. La respuesta clínica es muy importante, y excepto por la NEA, ninguna otra enfermedad pulmonar eosinófila responde de forma tan completa y rápida. La mayoría de los pacientes presentan mejoría clínica subjetiva a las 48 horas, y resolución radiográfica, antes de 1 semana. La respuesta a los corticosteroides es tan característica que, en un contexto clínico y radiográfico adecuado, sirve como diagnóstico. Las dosis iniciales eficaces oscilan entre 40-60 mg/día de prednisona que, luego, se puede reducir con rapidez, hasta establecer dosis de mantenimiento, al cabo de pocas semanas. La variación individual en la dosis de mantenimiento es considerable, pero se puede tener un buen control de la enfermedad con dosis de 5 a 20 mg/día o a días alternos, con media de 10 mg/día.

Los síntomas recurrentes, las anomalías en la radiografía o la eosinofilia en sangre periférica, permiten detectar las recidivas. El tratamiento se debe mantener a largo plazo; la mayoría de pacientes que hacen tratamiento menos de 6 meses, recidiva; y, la mayoría de los pacientes requiere tratamiento durante más de un año, con una duración media de unas 82 semanas. Se han detectado recidivas hasta en 8 ocasiones, en un mismo paciente, respondiendo todas ellas muy bien al tratamiento corticoideo, pudiendo prevenirse con las dosis bajas de corticoesteroides de mantenimiento.

 

 

Hasta la mitad de los pacientes siguen con asma o muestran obstrucción en las pruebas de función pulmonar, luego de haberse resuelto la neumonía. Es importante vigilar el tratamiento con

corticoesteroides  y osteoporosis, en mujeres en edad de riesgo.

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